原標題：后疫情時代公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的若干思考
詹啟敏 2020年04月27日08:36  來源：中國青年報
       當前，我國新冠病毒肺炎疫情防控形勢持續(xù)向好。疫情發(fā)生以來，在疫情成為全國性的人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)和阻擊戰(zhàn)之后，國家采取了一系列的公共衛(wèi)生干預措施，取得較好的效果，疫情得到迅速遏制，堅定了廣大民眾的抗疫信心，為國際上其他國家抗疫提供了有效的模式和經(jīng)驗。這些公共衛(wèi)生干預舉措的有效實施，在一定程度上體現(xiàn)了我國公共衛(wèi)生應(yīng)急體系決策的科學化，以及公共衛(wèi)生應(yīng)急體系與社會治理體系的有機協(xié)同。

       公共衛(wèi)生應(yīng)急體系是國家治理體系的重要組成部分，公共衛(wèi)生安全是國家總體安全的重要組成部分。中央強調(diào)，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，要完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。這次抗擊新冠病毒肺炎疫情，是對我國治理體系和治理能力的一次檢驗和考驗，也是提高我國治理體系和治理能力的一個契機。

       在新的形勢下，國際上提出了回歸社會模式的“公共健康3.0”和實現(xiàn)人類、動物和環(huán)境整體健康的“One Health”理念；我國最近也已提出要將與人民健康密切相關(guān)的生物安全納入國家安全范疇。從邏輯關(guān)系上，與臨床醫(yī)療主要處理個體健康問題相比，公共衛(wèi)生主要關(guān)注人群健康，并以社會動員和系統(tǒng)應(yīng)對為主要模式。

       健康中國的戰(zhàn)略需求和預防為主的衛(wèi)生方針，加之本次疫情對國家經(jīng)濟社會和人民健康帶來的巨大影響，對我國公共衛(wèi)生體系改革發(fā)展提出了迫切需求，而相關(guān)的公共衛(wèi)生教育與人才培養(yǎng)是最基礎(chǔ)性和根本性的工作。

后疫情時代的公共健康人才培養(yǎng)需求

       公共衛(wèi)生和公共健康的英文均為Public Health，但公共衛(wèi)生往往被理解為一個行業(yè)（主要指衛(wèi)生健康）的概念，而不是一個社會系統(tǒng)的概念。為此，筆者將嘗試從公共健康的角度進行討論，其中公共衛(wèi)生人才是討論的主體。

       首先，需從行業(yè)模式向社會模式轉(zhuǎn)變。

       當前公共衛(wèi)生正在回歸社會模式。筆者觀察到，一些發(fā)達國家醫(yī)療投入居高不下，且在持續(xù)增加，但仍存在包括重大疾病發(fā)生增加、健康指標和人均預期壽命下降等問題，原因歸結(jié)為醫(yī)療與健康的脫節(jié)。人的健康影響因素中，單純醫(yī)療的貢獻占20%，社會經(jīng)濟因素、健康行為、物理環(huán)境等“影響健康的社會決定因素”占80%，但很多國家往往把大部分資金投在占比20%的醫(yī)療上。

       由此，國際上提出“公共健康3.0”概念，賦予公共衛(wèi)生機構(gòu)權(quán)力，使他們有能力通過社會動員并充分利用數(shù)據(jù)和資源解決影響健康的社會、環(huán)境和經(jīng)濟因素，包括經(jīng)濟發(fā)展、教育、運輸、餐飲、環(huán)境、住房、安全的社區(qū)等。要求公共衛(wèi)生領(lǐng)導人不僅是政府職能部門負責人，同時還應(yīng)該是所管轄地區(qū)的首席健康戰(zhàn)略官。公共健康3.0理念比較適合對重大疫情的應(yīng)對，特別是地方政府衛(wèi)生部門領(lǐng)導如何承擔首席健康戰(zhàn)略官的角色，如何與跨醫(yī)療機構(gòu)以外的其他部門合作等。因此，隨著公共衛(wèi)生從行業(yè)模式向社會模式轉(zhuǎn)變，對于培養(yǎng)復合型公共健康人才和首席健康戰(zhàn)略官提出了迫切需求。

       其次，需從單純關(guān)注人的健康向關(guān)注人—動物—環(huán)境整體健康轉(zhuǎn)變。

       “One Health”（大健康或公共健康）理念隨著近年來新發(fā)突發(fā)傳染病和人畜共患病等新型流行性傳染病的不斷增加而興起，旨在擴大人類、動物和環(huán)境三方健康領(lǐng)域的跨學科合作。要求公共衛(wèi)生專業(yè)人員、臨床醫(yī)生和獸醫(yī)等人員之間有更多的交流與合作，要有系統(tǒng)性和全鏈條思維，以實現(xiàn)整體健康的目標。由于近80%的急性傳染病來自動物，人和動物之間的關(guān)系越來越密切。未來也對如何培養(yǎng)符合One Health理念、從單純關(guān)注人的健康向同時關(guān)注人類—動物—環(huán)境整體健康轉(zhuǎn)變的公共健康人才提出了明確需求。

       第三，新型生物技術(shù)和數(shù)字技術(shù)將在公共健康保障中發(fā)揮更大的作用。

       當前，生物安全的概念已從生物防御拓展到健康安全，其中應(yīng)對重大傳染?。ㄐ掳l(fā)和突發(fā)傳染?。┦呛诵娜蝿?wù)。本次新冠肺炎疫情背后反映的生物安全問題可能重塑醫(yī)療衛(wèi)生格局，例如更加重視病原檢測與溯源、生物疫苗、抗病毒創(chuàng)新藥等生物醫(yī)藥技術(shù)，也對健康醫(yī)療信息化的需求更加迫切。國家科技戰(zhàn)略也提出，把生物技術(shù)作為基盤技術(shù)擺在國家科技發(fā)展全局的核心位置，形成我國科技創(chuàng)新體系的戰(zhàn)略布局，支撐健康中國、美麗中國、平安中國的建設(shè)發(fā)展。習近平總書記指出，要鼓勵運用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算等數(shù)字技術(shù)，在疫情監(jiān)測分析、病毒溯源、防控救治、資源調(diào)配等方面更好發(fā)揮支撐作用。因此，對培養(yǎng)人群健康相關(guān)的疾控專家、公共衛(wèi)生醫(yī)生、公共衛(wèi)生科學家、公共健康信息學和大數(shù)據(jù)方面的人才也提出了明確需求。

當前我國公共健康人才培養(yǎng)存在的問題

       健康中國戰(zhàn)略強調(diào)疾病預防和健康促進是最經(jīng)濟最有效的健康策略。但目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)重心和政府投入總體上仍存在“重醫(yī)療、輕預防”的問題，尚未完成從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。

       首先，我國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)總體數(shù)量和質(zhì)量不足，且因社會地位和待遇不高造成人才流失嚴重。

       “健康中國”建設(shè)需要大量高素質(zhì)公共衛(wèi)生人才，現(xiàn)有公共衛(wèi)生教育和人才供給不能適應(yīng)新挑戰(zhàn)和新要求。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》提出“到2020年，我國每千常住人口公共衛(wèi)生人員數(shù)達到0.83人”，而2017年我國每千常住人口公共衛(wèi)生人員數(shù)僅有0.61人, 缺口較大。根據(jù)2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)：人員規(guī)模方面，我國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師隊伍中，公共衛(wèi)生醫(yī)師只有11.4萬人，僅占3%，遠小于口腔醫(yī)師（21.7萬人）、中醫(yī)醫(yī)師（57.6萬人）和臨床醫(yī)師（270萬人）。近幾年參加國家醫(yī)師資格考試的臨床、口腔、中醫(yī)醫(yī)師的人數(shù)均在增加，唯獨公共衛(wèi)生醫(yī)師的考生持續(xù)減少。學歷結(jié)構(gòu)方面，我國各級疾病預防控制中心人員中，超半數(shù)（54%）人員僅為?？茖W歷，約三分之一（37%）為本科學歷，具有研究生學歷者僅占7%。我國由于預防醫(yī)學等公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生的待遇普遍不高、公共衛(wèi)生人員職稱晉升相對困難、成就感和社會地位較低，導致公共衛(wèi)生專業(yè)的生源質(zhì)量存在較大問題，畢業(yè)后轉(zhuǎn)行比例很高，人才流失嚴重。

       其次，醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)人才培養(yǎng)相互獨立，不利于重大疫情中防控、治療和科研緊密結(jié)合。

       我國多數(shù)醫(yī)學院校公衛(wèi)人才與醫(yī)療人才的培養(yǎng)相對獨立，醫(yī)學教育中臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學的教學交叉較少, 臨床醫(yī)學背景學生參與公共衛(wèi)生實踐的機會很少。由于傳染病的突發(fā)性特點，我國疾病防控體系在無疫情時會長時間處于一種“待命”狀態(tài)，疾控人員得不到充分的鍛煉，意識容易淡薄、技能容易滑坡。而醫(yī)院經(jīng)常高負荷工作，醫(yī)務(wù)人員臨床技能反復錘煉，但公衛(wèi)知識和技能薄弱。國家對公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)的限制，使其無法接觸臨床工作，久而久之，醫(yī)療系統(tǒng)和疾控系統(tǒng)之間的鴻溝越來越大。在此次疫情發(fā)生早期，臨床醫(yī)生從個案診治中已經(jīng)隱約感覺到問題的嚴重性及人傳人的可能性，但沒有一支專業(yè)高效的公共衛(wèi)生隊伍能夠及時在第一時間深入現(xiàn)場，進行細致、縝密的流行病學調(diào)查和及時確診問題。

       第三，目前的問題不是取消公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學本科教育，而是應(yīng)該以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量為根本宗旨。

       疫情下，有不少圍繞我國疾病防控體系改革和醫(yī)學教育改革的建議。目前有聲音建議逐步取消公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學本科專業(yè)，將其定位于寬口徑、強基礎(chǔ)的醫(yī)學本科基礎(chǔ)之上的公衛(wèi)研究生教育。但筆者認為，這種培養(yǎng)方式，在現(xiàn)階段難以滿足當前健康中國戰(zhàn)略和預防優(yōu)先方針對公共衛(wèi)生人才的巨大需求。

       國際上公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)有兩大顯著趨勢：一是大力發(fā)展本科教育。從碩士起點培養(yǎng)公衛(wèi)學生是美國初期模式，但為應(yīng)對公共衛(wèi)生人才不足的問題，從2004年起增設(shè)公共衛(wèi)生本科學位。根據(jù)美國公共衛(wèi)生學院和學位項目委員會（ASPPH）最新數(shù)據(jù)，2018年通過認證的院校/學位項目共培養(yǎng)61453名公共衛(wèi)生專業(yè)學生，其中本科、碩士和博士生的比例分別為37%、49%和14%，公衛(wèi)本科畢業(yè)生超過了三分之一。二是大力發(fā)展公共衛(wèi)生碩士和其他相關(guān)學科的雙學位聯(lián)合教育，培養(yǎng)交叉型和復合型人才。與公共衛(wèi)生碩士（MPH）交叉的學位領(lǐng)域包括臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學、文學、護理學、法律、社會工作、工商管理、獸醫(yī)等。我國可以借鑒國際經(jīng)驗并考慮國情，以提高公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學的人才培養(yǎng)質(zhì)量為核心任務(wù)。

提高我國公共健康人才培養(yǎng)質(zhì)量的政策建議

       重大傳染病和生物安全風險是事關(guān)國家安全和發(fā)展、事關(guān)社會大局穩(wěn)定的重大風險挑戰(zhàn)。重大傳染病防控可類比軍事國防，需要最優(yōu)秀的人才?？傮w上，建議從國家安全和全民健康的戰(zhàn)略高度重視公共健康人才培養(yǎng)。在公共健康3.0、One Health、生物安全與健康安全等理念下，把公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、人畜共患病、環(huán)境與健康等與人群健康相關(guān)的人才統(tǒng)稱為公共健康人才，其中公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學是主體。從大健康和國家安全的高度，系統(tǒng)規(guī)劃我國公共健康人才的教育與培養(yǎng)。

       第一，構(gòu)建以大健康為中心、覆蓋院校教育——畢業(yè)后教育——繼續(xù)教育全鏈條的公共健康人才培養(yǎng)體系。

       在基本原則方面，院校教育的本科生強調(diào)“核心能力”，學術(shù)學位研究生強調(diào)“創(chuàng)新能力”，專業(yè)學位研究生和繼續(xù)教育強調(diào)“崗位勝任力”。在畢業(yè)后教育階段建立公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系統(tǒng)一管理。在院校教育方面，將培養(yǎng)實踐導向的公共衛(wèi)生碩士專業(yè)學位（MPH）作為主流學位，但建議MPH招生不限于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，將入口拓寬至相關(guān)行業(yè)，寬口徑培養(yǎng)公共衛(wèi)生復合型人才。建議減少學術(shù)型碩士并逐漸過渡為學術(shù)型博士為主，建議逐步加大公共衛(wèi)生專業(yè)博士的培養(yǎng)。為了提高我國疾控人員的人才培養(yǎng)質(zhì)量，建議逐步減少公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學專科生招生，盡快實現(xiàn)公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學本科生起點培養(yǎng)，從而提高公共衛(wèi)生生源質(zhì)量。在國家醫(yī)學人才管理層面，將公共衛(wèi)生醫(yī)師與臨床醫(yī)師置于同等重要的位置。

       第二，推動公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)認證制度，建立國家標準，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

       由于不同的公共衛(wèi)生學院的教學培養(yǎng)內(nèi)容不一，且不像臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量與臨床醫(yī)師專業(yè)能力較容易受社會認同，國際上近年一直積極推動公共衛(wèi)生學院的評估和公共衛(wèi)生醫(yī)師的專業(yè)認證。主要方式有兩種：一是針對公共衛(wèi)生學院的評估；二是針對公共衛(wèi)生學院畢業(yè)生的專業(yè)認證考試。

       根據(jù)健康中國發(fā)展需求，可以考慮逐步推進公共衛(wèi)生學院的評估和公共衛(wèi)生醫(yī)師的專業(yè)認證。在學院評估方面，建議由教育部設(shè)立公共衛(wèi)生學院評估機構(gòu)，對所有公衛(wèi)學院教學質(zhì)量和培養(yǎng)模式進行論證和評估，這些論證信息可提供給各級疾控部門和公衛(wèi)機構(gòu)選才作參考。對于公衛(wèi)人才培養(yǎng)不能達標的學院，要求制定整改和調(diào)整方案，全面提高我國的公衛(wèi)人才培養(yǎng)質(zhì)量；在畢業(yè)生資格認定方面，目前，我國公衛(wèi)學院畢業(yè)生不需要參加論證考試，就可以從事公共衛(wèi)生相關(guān)工作。國際上近年來已經(jīng)開始推動公共衛(wèi)生專業(yè)認證考試并規(guī)定只有通過認定的公共衛(wèi)生學院的畢業(yè)生才能報考，以了解公共衛(wèi)生學院畢業(yè)生是否真的具備公共衛(wèi)生核心知識和能力，并期望通過認證考試制度促使各公共衛(wèi)生學院調(diào)整教學方向和培養(yǎng)方案。這與我國的公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是類似的。我國目前有教育部臨床醫(yī)學、護理學專業(yè)認證，但尚未推動公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學專業(yè)認證，建議設(shè)立國家標準，盡快推動對我國目前公共衛(wèi)生學院的評估。

       第三，為應(yīng)對多元化健康影響因素，注重核心知識能力課程和跨領(lǐng)域?qū)W位課程并重。

       2019年《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》將“居民主要健康影響因素得到有效控制”納入總體目標之一。而在2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對應(yīng)的表述是“健康危險因素”。從“危險因素”到“影響因素”，一詞的改變反映了我國公共衛(wèi)生理念也正在發(fā)生變化。

       為應(yīng)對多元化的健康影響因素，建議注重公共衛(wèi)生教育核心知識能力課程和跨領(lǐng)域?qū)W位課程并重。國際上公共衛(wèi)生教育強調(diào)公共衛(wèi)生碩士（MPH）學位，其課程同時重視流行病學、生物統(tǒng)計、環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生政策與管理、社會行為科學五項核心知識能力，以及信息傳播與大數(shù)據(jù)、領(lǐng)導能力、公共健康生物學、系統(tǒng)性思維等跨領(lǐng)域?qū)I(yè)素養(yǎng)。培養(yǎng)的公共衛(wèi)生人才，能了解多層面的健康影響因素，并且在面對健康問題時，可以提出不同方面的解決方案。目前我國公共衛(wèi)生學院課程設(shè)置重預防、輕應(yīng)急，重公衛(wèi)專業(yè)本身、綜合學科培養(yǎng)不足，公衛(wèi)和文、理、醫(yī)、工、經(jīng)的融合不足。因此，現(xiàn)有公共衛(wèi)生學院的課程設(shè)置應(yīng)做調(diào)整，特別是綜合型大學的公共衛(wèi)生學院，借助政治、社會、經(jīng)濟、公共管理、大數(shù)據(jù)等多學科交叉的優(yōu)勢，重視應(yīng)急防疫方面的人才培養(yǎng)和雙學位教育，快速培養(yǎng)一批既懂得公共衛(wèi)生，又懂得系統(tǒng)防疫、應(yīng)急響應(yīng)的人才隊伍。

       第四，在院校教育、畢業(yè)后教育和實際工作中加強醫(yī)療體系和疾控體系的建制性交流。

建       議醫(yī)學院加強與疾控部門的合作，包括本科生、研究生培養(yǎng)以及以疾病防控為導向的科學研究等方面。建議推動省級疾病預防與控制中心（CDC）與設(shè)有公衛(wèi)學院高校的密切結(jié)合。建議在臨床醫(yī)生教育培養(yǎng)過程中強化疾病預防控制教育。使臨床醫(yī)生具備早期發(fā)現(xiàn)傳染病個案的能力，及早上報疾控部門并積極參與控制疫情，可避免之后多米諾骨牌式的社會經(jīng)濟巨大損失。早期發(fā)現(xiàn)慢性病征兆，及早告知患者并控制進展，可避免后期連鎖反應(yīng)式的個體損失。國外主要通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓之前的一年公共衛(wèi)生碩士（MPH）教育，培養(yǎng)身處人群接觸第一線的臨床醫(yī)生具備相應(yīng)的公共衛(wèi)生知識和處理能力。建議我國可參考推動臨床醫(yī)生的MPH教育。鑒于醫(yī)療和疾控系統(tǒng)相互獨立和缺乏建制性交流的現(xiàn)狀，建議探索設(shè)立相關(guān)的學者計劃和科研項目，建立人才從醫(yī)院向疾控中心流動的激勵機制，促進疾控中心高素質(zhì)人才儲備，以在關(guān)鍵時刻指導醫(yī)院的疫情控制工作。

       第五，加強對地方衛(wèi)生健康管理部門負責人的疾病防控和應(yīng)急防疫方面的教育培訓。

       公共健康3.0理念要求地方公共衛(wèi)生領(lǐng)導人要成為“首席健康戰(zhàn)略官”。疫情暴發(fā)后，作為政府管理體系中最專業(yè)的各級衛(wèi)生健康管理部門干部是關(guān)鍵隊伍，是公共衛(wèi)生事件中的早期指揮主體，需要對所在地的衛(wèi)生疫情有整體了解并作防控布局，這對負責人的專業(yè)背景提出了明確要求。在我國當前推進國家治理能力現(xiàn)代化的背景下，讓政府領(lǐng)導干部特別是一把手切實理解疾病預防控制，包括防控突發(fā)傳染病、慢性病和環(huán)境危害，對人民健康、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展有著極其重大的意義。考慮到地方衛(wèi)生健康管理部門是一種專業(yè)性極高的技術(shù)行政部門，為避免“延誤戰(zhàn)機、誤判錯判”，應(yīng)該要求公共衛(wèi)生行政負責人需具有醫(yī)學和公衛(wèi)的教育和實踐背景。同時，建議國家層面出臺具體舉措，加強對地方衛(wèi)生健康行政管理部門負責人在疾病防控和應(yīng)急防疫方面的定期教育培訓，經(jīng)常性強化疾控意識，逐步成為一種建制化的學習和培訓機制。

       總之，應(yīng)該高度重視后疫情時代我國公共健康人才培養(yǎng)，建立現(xiàn)代化的疾病防控體系和高質(zhì)量人才隊伍體系，強化公共衛(wèi)生應(yīng)急體系在國家治理體系的地位和作用，保障我國經(jīng)濟和社會的可持續(xù)發(fā)展。

（作者為北京大學常務(wù)副校長、醫(yī)學部主任，中國工程院院士）